Un sintomo, molte probabilità diagnostiche. L’occhio rosso è qualcosa di cui un paziente può capitare di frequente che si lamenti, ma le cause che lo provocano possono essere diverse.
Occorre capire se questo sintomo si associa a dolore, alla sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio o a prurito e distinguere se si lega a un’emorragia, a una dilatazione e congestione del circolo artero-venoso. Le due manifestazioni sono diverse tra loro e per analizzarle in dettaglio abbiamo rivolto alcune domande al Prof. Massimo Accorinti, Centro Uveiti Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I di Roma.

L’occhio rosso è forse uno dei sintomi più frequenti che allarma un paziente. Che cosa si può celare dietro?

L’occhio rosso (in termine più tecnico: “iperemico”) è l’espressione più comune di uno stato infiammatorio o infettivo del bulbo oculare e/o delle palpebre. Esso si riscontra in una serie di condizioni patologiche ed è fondamentale, per capire da cosa è provocato, valutare l’associazione con altri sintomi quali dolore, sensazione di corpo estraneo, prurito, bruciore, iperlacrimazione, secrezione mucosa e/o purulenta.
In generale si deve distinguere se si è in presenza di un occhio rosso per emorragia o per dilatazione e congestione del circolo artero-venoso oculare.

“Occhio rosso” per emorragia
L’occhio che si arrossa per la comparsa di un’emorragia, solitamente sottocongiuntivale, più raramente palpebrale, è riscontrato più frequentemente da un osservatore che non dal paziente, non si associa a dolore, inizia interessando una porzione limitata della congiuntiva ed estendendosi poi con il tempo.

Generalmente si risolve, senza alcuna terapia, in 7-10 giorni. La presenza dell’emorragia cela completamente le strutture sottostanti, caratteristica che, in assenza di altri sintomi, consente la diagnosi differenziale con altri stati infiammatori/irritativi che a volte possono presentare anche emorragie sottocongiuntivali. In questi casi però, considerando che l’emorragia sottocongiuntivale non si estende a tutto la superficie, è possibile riconoscere il decorso dei vasi congiuntivali o episclerali ove questa non è presente. I vasi in queste zone appaiono tortuosi e congesti, condizione che non si riscontra nelle semplici emorragie.
Le emorragie sottocongiuntivali possono essere provocate da: aumenti della pressione arteriosa, generalmente non sintomatici, ed in tal caso non si accompagnano ad altra manifestazioni oculari o sistemiche; traumi bulbari, che si possono accompagnare ad una sensazione di corpo estraneo; presenza di alterazioni ematologiche, ed in tal caso all’esame obiettivo generale si possono evidenziare petecchie emorragiche o ematomi in altri parti del corpo.

“Occhio rosso” per dilatazione e congestione del circolo artero-venoso
In questi casi, per comprendere meglio cosa sta succedendo, è indispensabile cercare di individuare quali strutture oculari sono coinvolte.

1. Palpebre. L’iperemia è localizzata sul bordo palpebrale e sulla adiacente porzione della palpebra o in alcuni casi può interessare anche la congiuntiva. Le infiammazioni del bordo palpebrale (blefariti), i calazi (tumefazione di una porzione della palpebra per infiammazione delle ghiandole di Meibomio che sono in essa contenute) o gli orzaioli, che sono invece infiammazioni delle ghiandole di Zeis, ghiandole sebacee annesse alle ciglia ed ai peli delle palpebre, si presentano con un’iperemia che può interessare appunto la regione palpebrale e spesso con tumefazioni della palpebra. Le blefariti e le blefarocongiuntiviti si presentano con un’intensa iperemia del bordo palpebrale che si può associare ad un’iperemia della congiuntiva nella sua porzione bulbare (adesa al bulbo oculare) o tarsale (adesa alla porzione interna delle palpebre.
2. Congiuntiva. L’iperemia caratteristica delle congiuntiviti aumenta a partire dal limbus corneale, cioè dalla linea di confine tra la cornea e la sclera, verso i fornici congiuntivali ove è molto intensa e si associa a lacrimazione e senso di corpo estraneo. Nelle congiuntiviti infettive è possibile osservare anche la presenza di emorragie sottocongiuntivali. Ulteriore caratteristica dell’iperemia in corso di congiuntivite è la presenza di una secrezione, che inizialmente acquosa, si trasforma poi in mucopurulenta con la formazione delle caratteristiche “cisposità” sul bordo palpebrale che si osservano maggiormente al mattino e possono provocare difficoltà nell’apertura delle palpebre. Nelle congiuntiviti allergiche, invece, l’occhio rosso è sempre accompagnato da un intenso prurito, da fotofobia e da senso di corpo estraneo. Le emorragie sono rare, spesso provocate dallo sfregamento delle palpebre che esegue il paziente per trovare un po’ di sollievo al prurito. La secrezione in questi casi è acquosa.
3. Cornea. La cornea è una struttura oculare non vascolarizzata. Tuttavia le infiammazioni ed infezioni corneali si presentano con differenti tipi di iperemia bulbare. Si possono osservare, infatti, sia un’iperemia simile a quella presente nei processi infiammatori della congiuntiva, quando l’agente patogeno ha colpito entrambi i distretti, che un’iperemia tipica di un interessamento della cornea. In questi casi l’iperemia può essere a settore, dovuta alla dilatazione e congestione dei vasi della congiuntiva e dell’episclera prossimi alla porzione di cornea sede dell’infiammazione, oppure più diffusa a formare un anello che circonda la cornea, quando è interessata un’ampia porzione della stessa o il processo infiammatorio ha coinvolto anche le strutture intraoculari (uvea). In tutti i casi l’occhio rosso che si associa a processi infettivi o infiammatori della cornea, si accompagna ad un dolore intenso, provocato dal coinvolgimento delle terminazioni nervose corneali, e ad intensa fotofobia. Nelle fasi terminali delle cheratiti infettive o infiammatorie è possibile osservare un’altra tipologia di occhio rosso, quando l’iperemia si riscontra anche a livello della cornea: tale evenienza è provocata dall’invasione della cornea, struttura avascolare, da parte di vasi provenienti dal circolo congiuntivale ed episclerale, provocata dall’anossia dei territori prodotta dallo stato infiammatorio (neovascolarizzazione corneale). Tale evenienza, difficilmente reversibile anche con la risoluzione del processo infiammatorio, porta alla perdita della trasparenza corneale con riduzione della funzione visiva se la localizzazione del processo è sull’asse ottico.
4. Episclera. L’episclera è il tessuto connettivo che si trova sotto la congiuntiva e sopra la sclera. L’iperemia oculare che si osserva in corso di infiammazioni dell’episclera (episcleriti) è relativamente caratteristica. Ha un esordio improvviso, monolaterale o, se bilaterale, spesso asincrono ed asimmetrico, interessa un singolo settore o, più difficilmente due-tre settori, si accompagna a fastidio oculare o vero e proprio dolore, senso di corpo estraneo, aumentata lacrimazione, ma non secrezione.
5. Sclera. L’”occhio rosso” che si osserva in corso di infiammazioni della sclera (il guscio bianco dell’occhio), che si chiamano scleriti, si caratterizza per la comparsa acuta d’iperemia, in un settore o diffusa, associata ad intenso dolore, che si esacerba nelle ore notturne e s’irradia a tutto il bulbo oculare ed al territorio d’innervazione della branca del trigemino. Le infiammazioni della sclera possono essere gravi, portando alla necrosi del tessuto (sclerite necrotizzante) che fa trasparire il colore bluastro dell’uvea sottostante.
6. Iride e corpo ciliare. Uno stato infiammatorio dell’iride e del corpo ciliare, che si definiscono rispettivamente, irite se coinvolto solo l’iride, o iridociclite, si manifesta con la comparsa di un’iperemia oculare particolare: la reazione pericheratica. Questa iperemia, di colore rosso-violaceo, interessa soltanto la regione perilimbare, cioè la zona di confine fra la cornea e la sclera, e si attenua gradatamente allontanandosi da essa. L’iperemia si associa a dolore oculare profondo, che si esacerba nella visione per vicino, fotofobia, annebbiamento e/o riduzione del visus
   Una reazione pericheratica si può anche osservare in corso di attacco di glaucoma acuto, di un aumento cioè improvviso della pressione endoculare. In tale evenienza si osserva anche un’iperemia congiuntivale che si associa a dolore molto intenso, cefalea, nausea, vomito, tachicardia, riduzione dell’acuità visiva preceduta da percezione di aloni colorati intorno alle luci, fotofobia e lacrimazione.
7. Orbita. Nel caso di patologie dell’orbita occupanti spazio si osserva un ostacolo al ritorno venoso e di conseguenza la dilatazione e la congestione dei circoli venosi oculari. Esempio tipico è la formazione del “caput medusae” a livello congiuntivale, iperemia caratterizzata dalla dilatazione e congestione dei vasi del circolo congiuntivale, episclerale e sclerale, che si associa ad edema congiuntivale e, a seconda della patologia responsabile, ad alterazione della motilità oculare, della funzionalità tiroidea ed a esoftalmo (sporgenza del bulbo oculare dall’orbita). In caso di infezioni orbitarie (cellulite orbitaria), l’iperemia oculare diffusa si associa ad edema ed iperemia diffusa della palpebra superiore ed inferiore, ptosi, esoftalmo, dolore intenso, alterazione della motilità oculare e riduzione dell’acuità visiva.

[a cura di: Prof. Massimo Accorinti]