Interviene il Dottor Gian Luca Laffi, Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna

Quale chirurgia scegliere, tra le tante ormai a disposizione, per il glaucoma? I fattori da tenere in considerazione sono diversi: tra questi lo stadio della patologia, l’età, gli interventi pregressi, la miopia o l’ipermetropia e la presenza di cataratta.

La trabeculectomia ha ancora un ruolo fondamentale, mentre i “long tubes” vengono utilizzati di più rispetto al passato perché si è appreso nel tempo meglio a gestire le complicanze, sia nel corso dell’operazione che dopo.

I “long tubes”, detti anche impianti retroequatoriali, sono riservati di solito ai glaucomi secondari o a pazienti con precedenti chirurgie fallite o nei casi in cui la congiuntiva limbare non sia idonea ad “affrontare” una trabeculectomia.

A fare il punto su questi temi è il Dottor Gian Luca Laffi, del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna.

Come scegliere oggi la tecnica chirurgica fra le numerose oggi a disposizione per trattare il glaucoma?

Da alcuni anni sappiamo che dobbiamo eseguire chirurgia precocemente, con tecniche sicure ed il più possibile semplici. Più la pressione oculare è bassa e meglio è; però tutte le tecniche chirurgiche più sono efficaci nell’abbassare la pressione più aumentano le percentuali di complicanze severe, come accade nella trabeculectomia.

Altra considerazione da ricordare è che gli interventi ipotonizzanti non hanno, nella stragrande maggioranza dei pazienti, un successo a tempo indeterminato. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) inglese raccomanda negli ipertesi e nelle nuove diagnosi di Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (GPAA) una terapia iniziale con prostaglandine, seguita dall’aggiunta di un’altra classe di farmaci. Il laser SLT può essere usato come prima scelta o dopo i colliri. Gli interventi di MIGS da soli o meglio ancora abbinati all’estrazione della cataratta sono da preferire nei glaucomi non avanzati. Le filtranti mini-invasive come “XEN” e “Preserflo” abbassano maggiormente la pressione endoculare rispetto alle MIGS, ma per raggiungere i valori più bassi bisogna ancora indirizzarsi verso la trabeculectomia e gli impianti drenanti retroequatoriali.

Fatte queste premesse molto schematiche e semplicistiche, nella scelta della tecnica vanno prese in considerazione diversi fattori come:

• il target pressorio di quel paziente
• lo stadio del glaucoma e/o vicinanza alla fissazione
• la progressione documentata
• la presenza o meno della cataratta
• l’età, comorbidità e gestione follow-up
• lo stato della congiuntiva, pregressi interventi sia nell’occhio da operare che nell’altro occhio
• la miopia ed ipermetropia elevata
• l’esperienza e preferenze del chirurgo

La trabeculectomia ha ancora un ruolo fondamentale?

Sì, ha ancora un ruolo fondamentale, perché è la tecnica più efficace nell’abbassare la pressione oculare.

Nella pratica quotidiana, se vogliamo dare qualche numero possiamo ricordare che nel 2017 negli USA, come prima chirurgia nel GPAA era utilizzata la TRAB nel 60%, mentre gli impianti drenanti nel 23% e le MIGS solamente nel 14%. Anche in un articolo del 2022 viene riportato che in Inghilterra il numero delle trabeculectomie rimane elevato, seppure in diminuzione rispetto all’incremento dell’impianto di “Preserflo”.

I “long tubes” vengono utilizzati di meno? Che ruolo hanno oggigiorno? Ci sono nuovi impianti drenanti retroequatoriali?

I “long tubes” vengono utilizzati di più rispetto al passato perché abbiamo imparato a gestire meglio le possibili complicanze sia intra-operatorie che post-operatorie.  L’indicazione dei long tubes, detti anche impianti retroequatoriali, è riservata di solito ai glaucomi secondari, a pazienti con precedenti chirurgie fallite o nei casi in cui la congiuntiva limbare non sia idonea a “affrontare” una trabeculectomia.

I più recenti impianti che sono stati immessi nel mercato sono: l’Eye-watch, la Ahmed ClearPath e la valvola di Paul. Quest’ultima è quella che sta riscuotendo maggiore successo, perché molto morbida e malleabile, non richiede di isolare i muscoli retti, e soprattutto per il calibro ridotto del tubo da posizionare all’interno dell’occhio (467 micron valore totale con lume di 125 micron).

Nella chirurgia filtrante come bisogna preparare la congiuntiva?

L’uso cronico di farmaci topici per il glaucoma ha un impatto negativo sulla superficie oculare, alterando profondamente l’omeostasi del film lacrimale e della superficie, a causa dell’elevato numero di gocce giornaliere da instillare, dalla durata del trattamento e dalla presenza di conservanti nei vari farmaci utilizzati.

Questi cambiamenti devono essere considerati come delle vere e proprie infiammazioni croniche che riducono l’efficacia del risultato chirurgico, motivo per cui io prescrivo 15-20 giorni prima dell’intervento filtrante delle lacrime artificiali e del cortisone, tipo fluorometolone, che il paziente adopererà in posologia opportuna.

Le lacrime artificiali sono tutte uguali per la superficie di un occhio glaucomatoso?

I meccanismi alla base del DED (Dry Eyes Disease) nei pazienti con glaucoma sono dovuti a una combinazione di anomalie del film lacrimale e alterazioni della superficie oculare, quali: instabilità, infiammazione cronica della congiuntiva, aumento dell’evaporazione, e talvolta disfunzione delle ghiandole di Meibomio. Tali alterazioni possono essere ulteriormente peggiorate dai farmaci topici anti-glaucoma che vengono utilizzati solitamente per lunghi periodi di tempo. L’infiammazione della superficie oculare, infatti, può manifestarsi già entro tre mesi dall’inizio della terapia anti-glaucoma.

In considerazione del fatto che più della metà dei soggetti glaucomatosi ha anche un problema di superficie oculare e secchezza, è fondamentale utilizzare lacrime artificiali e sembrerebbe che la formulazione ipotonica rispetto ad una soluzione isotonica migliori la superficie oculare, mentre l’aggiunta di aminoacidi in questi colliri sia in grado di esercitare un’attività protettiva contro i danni causati da agenti ossidanti.

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