Sarebbe importante indirizzare gli oculisti ad associare alla terapia ipotonizzante per la cura del glaucoma anche una per la protezione della superficie oculare. Se la superficie oculare è maggiormente protetta, infatti, vi è anche una migliore risposta alle cure di questa patologia così impattante sulla qualità di vita.

Lo spiega il Professor Pasquale Aragona, Ordinario di Oftalmologia dell’Università di Messina. Alle molecole antiglaucomatose, secondo l’esperto, si potrebbero associare l’acido ialuronico o altre molecole muco-mimetiche: questo potrebbe ridurne la concentrazione, riducendo al tempo stesso gli effetti negativi sulla superficie oculare e facendo si che queste terapie siano più tollerabili nel tempo.

➤ La terapia topica del glaucoma è fondamentale per il controllo tonometrico della malattia. Ma questa instillazione continua di farmaci diventa invece a lungo andare un nemico della superfice oculare?

La terapia topica per il glaucoma è fondamentale per il controllo tonometrico e non può essere trascurata ma, certamente, i suoi effetti benefici sul tono sono controbilanciati dagli effetti negativi sulle cellule epiteliali della superficie oculare, che sono spesso alterate da questi trattamenti a lungo termine.

➤ Sarebbe vantaggioso disporre di molecole antiglaucomatose veicolate in acido ialuronico? O è sufficiente produrle in assenza di conservanti?

I colliri ipotonizzanti sono lesivi delle cellule epiteliale con una duplice modalità: da un lato la presenza di conservanti, oggi per fortuna superata da molte formulazioni che ne sono prive, ma dall’altro gli stessi principi attivi hanno un effetto tossico. Diventa, quindi, fondamentale arrivare a formulazioni che permettano una migliore protezione della superficie oculare in corso di trattamento cronico per il glaucoma. Associare i principi attivi all’acido ialuronico o ad altre molecole muco-mimetiche può avere la duplice valenza di proteggere la superficie oculare e, potenzialmente, ridurre la concentrazione delle molecole ipotonizzanti, che in questo modo potrebbero vedere grandemente ridotti gli effetti negativi sulla superficie oculare e migliorata la loro tollerabilità nel tempo.

Utili si rivelano così quei sostituti lacrimali che, avendo anche della vitamina B12 nella loro formulazione, aggiungono un’ attività di tipo trofico a vantaggio della superficie oculare, solitamente sofferente per l’utilizzo della terapia antiglaucomatosa.

➤ Si può ottimizzare la terapia topica di un paziente glaucomatoso, anche per favorire il successo di un’eventuale terapia chirurgica successiva da dover eseguire?

La scelta tra terapia medica e chirurgica deve essere fatta dall’oftalmologo e deve essere basata fondamentalmente sulla risposta del paziente alla terapia medica. È inutile inseguire all’infinito la riduzione della pressione aggiungendo colliri e arrivando ad una terapia massimale, perché questa comunque non potrà essere mantenuta a tempo indeterminato. Infatti, si accompagnerà ad una riduzione dell’efficacia conseguente alle alterazioni infiammatorie e fibrotiche che si instaurano a livello congiuntivale proprio per il prolungarsi della somministrazione nel tempo. Queste alterazioni porteranno tanto al fallimento della terapia medica, che ad una risposta ridotta nel corso della terapia, per arrivare ad una scelta chirurgica che, peraltro, non è scevra da effetti negativi sulla superficie oculare. Basti pensare alle conseguenze della presenza della bozza filtrante sottocongiuntivale sulla distribuzione del film lacrimale, semplice motivo per produrre discomfort per il paziente.

➤ I colliri cortisonici cosiddetti “di superficie” sono amici o nemici dei pazienti glaucomatosi?

I colliri cortisonici “di superficie” sono in genere costituiti da molecole con effetto corticosteroideo piuttosto potente. Possono essere impiegati, ma con grande cautela, perché la loro penetrazione all’interno dell’occhio può avvenire se la struttura della superficie oculare è in qualche modo intaccata e sofferente. È quindi meglio utilizzare prodotti cortisonici a bassa potenza, come l’idrocortisone, molecola normalmente prodotta dalle cellule della superficie oculare, che garantisce una buona maneggevolezza d’uso, oppure il loteprednololo etabonato allo 0,5%, altra molecola steroidea che consente un’ottima attività antinfiammatoria e una pressoché nulla interferenza sui valori della pressione endoculare.

Di questa molecola esiste una buona produzione di  Letteratura che conferma questi dati, da parte di numerosi Autori, sottolineando l’efficacia terapeutica positiva della struttura della congiuntiva nell’occhio glaucomatoso. In altri lavori scientifici si è visto che l’utilizzo anche per alcuni mesi non ha prodotto variazioni di tono endoculare significative.

In casi di forte irritazione congiuntivale, dovuta all’uso protratto di colliri ipotonizzanti che perdono la loro efficacia, può essere un’ottima soluzione sospendere l’uso degli ipotonizzanti topici, sostituendoli con terapia ipotonizzante sistemica come l’acetazolamide, e fare un ciclo di terapia topica con idrocortisone al termine del quale anche la risposta ai colliri ipotonizzanti sarà molto migliore.

➤ Molte volte alcuni colliri con scarsa azione farmacologica, come le lacrime artificiali, sono gestiti in autoprescrizione dal paziente. E nel paziente glaucomatoso questo è accettabile?

Sarebbe molto utile che i medici oculisti si convincessero che la prescrizione di una terapia per la superficie oculare deve sempre accompagnare quella di farmaci ipotonizzanti, perché la protezione della superficie oculare garantisce anche una migliore risposta alla terapia ipotonizzante.

La malattia della superficie oculare correlata al glaucoma (G-OSD) è una comorbilità oculare significativa, ma spesso sotto-diagnosticata, che colpisce dal 40% al 59% dei pazienti affetti da glaucoma in tutto il mondo.

Proprio in questi pazienti quindi l’uso  di colliri ipotonici a base di acido ialuronico e vitamina B12 trova una indicazione elettiva per contrastare l’ irritazione della superficie oculare dovuta alla terapia topica antiglaucomatosa e recuperare quello stato di benessere trofico che la congiuntiva di un paziente glaucomatoso deve avere sia per mantenere l’efficacia della terapia con colliri ipotonizzanti sia nel caso l’Oculista debba virare  invece verso una scelta chirurgica.

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